ÉDITORIAL : Les droits de l'enfant et la prescription abusive de médicaments

Le droit des enfants à jouir des normes de santé les plus élevées qui soient, comme le stipule la Convention relative aux droits de l’enfant, n’inclut pas seulement l’accès aux soins médicaux, mais également au type d’assistance adéquate, qu’elle soit médicale, psychologique ou autre. Cependant, dans le cas du traitement prescrit aux enfants diagnostiqués avec le TDA/H, les interventions ayant eu lieu jusqu’à ce jour très controversées.

Les enfants et adolescents, voire même les nourrissons diagnostiqués avec le TDA/H ou d’autres difficultés comportementales, se voient systématiquement prescrits des médicaments puissants, parfois associés à d’autres, souvent inutilement, et à un âge toujours plus précoce. Il est triste de constater que le fait de trouver des moyens de moins en moins chers et de plus en plus faciles pour garder les enfants « sous contrôle » prime bien trop souvent sur la réflexion quant aux effets à longs et courts termes d’un tel type de traitement. Cette semaine, CRIN examine plus en détail cette situation.

Quel semble être le problème ?

Pendant plus de 60 ans, le chlorhydrate de méthylphénidate, ou Ritalin sous sa dénomination commerciale, qui a le même profil pharmaceutique que la cocaïne (bien qu’une étude ait montré qu’il a un effet plus puissant sur le cerveau), a été utilisé dans le but de calmer les enfants hyperactifs. Mais depuis plus de dix ans, les professionnels de la santé remettent en question la sûreté et la nécessité du Ritalin et d’autres substances du même genre, telles que l’Adderall ou le Concerta, lorsqu’elles sont administrées à des enfants diagnostiqués TDA/H.

On estime que le TDA/H touche entre 3 et 10% des enfants en âge d’être scolarisés, les chiffres variant d’un pays à l’autre. Ceux touchés ont des difficultés d’attention, ce qui les amène souvent à l’échec scolaire. D’autres symptômes tels que l’agitation, l’impulsivité, et un comportement perturbateur peuvent même les amener à être exclus temporairement voire expulsés. Le TDA/H peut aussi rendre les personnes agressives,  ce qui, dans le cas des enfants, pose des problèmes en classe et à la maison, et peut aussi être un obstacle à la création de liens d’amitié.

Dans certains cas, des parents ont déclaré que le Ritalin avait eu un effet très positif sur leurs enfants, améliorant leur comportement tant à l’école qu’à la maison. Cependant, d’autres parents l’accusent d’avoir empiré la maladie, ayant transformé leurs enfants en « zombies », et de les avoir rendus toxicomanes. Certains parents ont même signalé de terribles symptômes de sevrage. Dans d’autres cas, les médicaments prescrits pour le traitement du TDA/H ont entraîné une psychose temporaire, de la dépression et des pensées suicidaires. C’est peut-être la raison pour laquelle les ordonnances de Ritalin sont accompagnées d’antidépresseurs. Une étude a également démontré que les enfants sous Ritalin souffrent d’une croissance ralentie.

Il semblerait également que l’utilisation des médicaments dans le traitement du TDA/H ait été une cause de décès chez un certain nombre de personnes. En 2006, des experts américains recommandèrent que les boîtes de Ritalin affichent le plus haut niveau d’avertissement qui soit, avisant des risques possibles de crises cardiaques, suite à la mort de 51 enfants et adultes aux Etats-Unis depuis 1999. L’Agence de réglementation des médicaments et des produits de santé du Royaume-Uni (la MHRA) a déclaré que « le méthyphénidate est responsable d’effets cardiovasculaires nocifs », tels que des palpitations ou des battements de cœur anormaux ainsi qu’une augmentation de la tension. En 2006, la MHRA a également rapporté que neuf enfants faisant partie d’un petit groupe sous traitement avaient trouvé la mort. Parmi eux, deux décédèrent suite à des hémorragies et œdèmes cérébraux, deux autres suite à des problèmes cardiaques, et deux autres se suicidèrent.

Une augmentation inquiétante

Malgré ces inquiétudes, des associations de professionnels ont signalé une augmentation considérable du nombre d’enfants atteints de troubles du comportement mis sous médication puissante, souvent associée à des antidépresseurs. Cependant, les effets à long terme que ces cocktails de médicaments auront sur ces enfants dont le cerveau est encore en développement restent incertains. Ce problème met en évidence le besoin de contrôler l’excès de diagnostics de la maladie.

Les opposants au diagnostic du TDA/H déclarent que certains médecins du Royaume-Uni distribuent les pilules comme des « Smarties ». Les ordonnances de médicaments dans le traitement du TDA/H en Angleterre ont presque doublé entre 1998 et 2004. En 2010, elles avaient presque été multipliées par 4, passant de 158 000 en 1999 à 661 463 en 2010, selon les chiffres publiés par la Commission du service d’affaires du Service national de la santé (NHS). En 2009, 30% des enfants en Uruguay prenaient du méthylphénidate d’après le ministère de la santé publique, ce qui amena un tribunal à imposer au gouvernement de resserrer les contrôles sur son importation et son approvisionnement.

Mais l’inquiétude n’est pas seulement due à l’augmentation du nombre d’enfants à qui l’on prescrit ces médicaments, mais également à l’âge de plus en plus précoce des enfants mis sous traitement, certains ayant à peine 18 mois. L’association des psychopédagogues au Royaume-Uni a déclaré être persuadée que les recommandations établies par l’Institut national de la santé et de l’excellence clinique ne sont pas respectées. Ces dernières stipulent que les enfants n’étant pas encore en âge d’être scolarisés ne devraient pas se voir prescrits de médicaments pour le TDA/H.

Établir le bon diagnostic

Avant la prescription des médicaments à l’enfant, vient le diagnostic. L’excès problématique de diagnostics est considérable. Par exemple, l’Institut national de la santé mentale affirme qu’il y a plus d’adultes aux Etats-Unis sous antidépresseurs tels que le Prozac et le Zoloft que de personnes vraiment déprimées. Une telle inquiétude peut s’appliquer aux enfants chez qui le diagnostic du TDA/H est établi, et qui sont donc mis sous traitement.

D’autres craignent que l’utilisation des médicaments afin de traiter les enfants présentant des symptômes du TDA/H risque de masquer d’autres causes de trouble du comportement, souvent émotionnelles. Les psychiatres, par exemple, ont mis en évidence le fait que les crises de colère peuvent être trompeuses et prises pour des troubles bien plus sérieux. Certains médecins, comme le Docteur Gwynedd Lloyd de l’université d’Edimbourg, ne reconnaissent pas le TDA/H comme étant une maladie, car le TDA/H est diagnostiqué par l’intermédiaire d’une liste de contrôle comportemental, et non pas par l’intermédiaire de procédures médicales, telles qu’une analyse sanguine. Elle explique que lorsque des enfants présentent des troubles du comportement, « certains d’entre eux sont bien entendu biologiques, mais la plupart sont d’ordre social et culturel ».

Les enfants, nouveau marché cible

En 2006, les médecins américains ont prescrit trois millions d’ordonnances par mois pour le TDA/H. Un million pour les adultes et deux millions pour les enfants. En 2010, les ventes de Ritalin avaient augmenté de 83%. Aujourd’hui, quatre millions d’enfants sont sous Ritalin. En effet, dans certains endroits, l’utilisation de médicaments chez les enfants a augmenté davantage que dans n’importe quel autre groupe d’âge ces dernières années et certains communiqués désignent ceux-ci comme « la nouvelle frontière pour les ventes ». En effet, les entreprises pharmaceutiques prêtent attention au fait que les enfants sont davantage diagnostiqués comme atteints de TDA/H que les adultes. 

A l’origine, le Ritalin était utilisé dans les années 1950 en tant qu’antidépresseur, mais sa capacité à calmer les enfants hyperactifs émergea dix ans plus tard. Et l’une des raisons pour lesquelles le nombre d’enfants à qui l’on prescrit ce médicament ne cesse d’augmenter, et ce, de façon exponentielle, n’est autre que du marketing pur. Les fabricants de médicaments ont ciblé un créneau dans l’industrie pharmaceutique, ce qui ouvre la voie à un marché entièrement nouveau et rentable : les enfants. Certains professionnels ont remarqué que les sociétés pharmaceutiques dépensent des montants colossaux sur des campagnes publicitaires élaborées afin de faire croire au public que le TDA/H peut être guéri par une pilule miracle.

Des publicités affichant des enfants tout sourire et des parents heureux ne font que perpétuer cette idée.  Et dessous, l’on peut lire quelque-chose comme « Ils sont heureux, car ils savent qu’à présent le TDA/H peut être soigné », fait remarquer le psychiatre Peter Jensen. Il ajoute : « En quoi cela pose-t-il problème ? Les gens sont poussés à ne réfléchir que dans un seul sens face au problème, ils pensent que ce dernier est biologique, et qu’ils ont besoin de médicaments pour le soigner. ». Même si le travail des sociétés pharmaceutiques est guidé par la science, Jensen met l’accent sur le fait que ce n‘est pas là la seule science qui existe et que la recherche sur d’autres thérapies possibles ne bénéficie pas d’un tel lobbying. « Si les gens pouvaient démontrer l’efficacité nette de traitements n’impliquant pas de médicaments, je pense qu’un grand nombre de personnes se précipiterait à leurs portes. Le problème est qu’ils n’ont pas encore été capables de le démontrer », conclut-il.

Cependant, une partie du problème repose sur l’idée développée depuis les années 1980 que le TDA/H, considéré initialement comme une affection médicale, est depuis classé en tant que « maladie cérébrale », d’après le neurologue pour enfants et ferme adversaire du diagnostic de TDA/H Fred Baughman. Cette perception a amené le public à penser « qu’il est logique qu’une simple pilule soit la solution au problème du TDA/H ». Il ajoute : « une telle perception trompe le public car elle devance leur droit au consentement éclairé dans chacun des cas ».

Le problème n’implique pas seulement de fournir des renseignements corrects, tant sur les traitements médicaux que sur les autres méthodes, mais également un accès adéquat à ces renseignements. La décision que les médecins et les parents prennent de soigner un enfant souffrant apparemment du TDA/H ne devrait pas se baser sur l’influence de larges campagnes de marketing publicitaire ; l’intérêt supérieur de l’enfant – évalué selon chaque cas – devrait être examiné avant toute chose. En définitive cependant, il s’agit pour les sociétés pharmaceutiques avant tout de gagner toujours plus d’argent. Le psychiatre Peter Breggin fait remarque :

« Les sociétés pharmaceutiques, comme l’industrie du tabac ou de l’alcool, sont très compétitives, et sont toujours en quête de nouveaux marchés. Le marché des adultes est saturé par les antidépresseurs. Combien de millions de personnes peuvent prendre du Prozac et du Zoloft ainsi que tous les autres médicaments ?... Par conséquent, la pression se déplace automatiquement sur les autres marchés. Et le marché le plus conséquent après celui des adultes est celui des enfants. Ainsi existent des représentants de sociétés pharmaceutiques, ainsi que des sociétés pharmaceutiques subventionnant des conférences durant lesquelles le problème est examiné, ou durant lesquelles on encourage cette idée de marketing visant les enfants. »

Et d’après le Docteur Gwynedd Lloyd, de l’université d’Edimbourg, l’augmentation soudaine des diagnostics du TDAH au Royaume-Uni dans les années 1990 correspond à l’augmentation aux Etats-Unis du marketing des entreprises pharmaceutiques américaines, qui avaient l’impression d’avoir saturé le marché américain.

En dernier recours uniquement

Le Ritalin et bien d’autres médicaments du genre ont de potentiels effets secondaires, c’est pourquoi les experts s’accordent sur le fait qu’il est préférable de n’en prendre qu’en dernier recours. Ils déclarent que la première action doit être non médicamenteux, incluant une thérapie de comportement, un régime adapté, et le fait de passer plus de temps à l’extérieur, de préférence dans des environnements ruraux. Pour les cas les plus sévères chez qui ces méthodes de traitement alternatives n’ont aucun effet, se pose la question de savoir qui serait autorisé à prescrire des médicaments, et si ces derniers doivent être utilisés seuls ou faire partie d’un traitement plus complet.

Le problème est que les médicaments utilisés dans le traitement du TDA/H agissent sur les symptômes mais n’aident pas l’enfant à contrôler la maladie de manière durable afin de ne pas les amener à être dépendants des médicaments. D’après le Docteur Tim Kendall, du Collège royal des psychiatres au Royaume-Uni, « ce qui importe est que nous ayons une approche complète et détaillée, qui ne se concentre pas uniquement sur un seul type de traitement ».

L’institut national pour la santé et l’excellence clinique (NICE) au Royaume-Uni a publié des directives indiquant que lorsque des médicaments sont prescrits, ils doivent être utilisés en conjonction avec une thérapie et un soutien psychologiques. De plus, une fois que l’enfant sous traitement se stabilise, les médicaments doivent lui être retirés. Pourtant, de façon controversée, l’institut exclut tous régimes alimentaires spéciaux, tels que ceux incluant des huiles de poisson (oméga-3), malgré les recommandations de certains chercheurs.

Un autre type de traitement qui pourrait aider à combattre le TDA/H serait de passer plus de temps dans un environnement naturel. Selon un rapport ordonné par la Société royale du Royaume-Uni pour la protection des oiseaux, appelé « Natural Thinking », les activités en espaces verts semblent améliorer les symptômes des enfants de 30%, comparé aux activités d’extérieur réalisées en ville, et trois fois plus que les activités d’intérieur.

Cependant, la membre du parlement démocrate libérale Tessa Munt a déclaré que les jeunes dans l’incapacité de pouvoir se divertir à l’extérieur sont nombreux, ce pour plusieurs raisons, parmi lesquelles le manque de terrains de jeux à l’école, la popularité des appareils électroniques comme les jeux vidéo et les smartphones, ou encore les réseaux sociaux. L’expérience d’un ancien professeur soutient cet argument :

« Les enseignants leur disent « Restez tranquilles ! », mais les enfants ont besoin de courir et se défouler, afin d’assouvir leur besoin d’énergie. Je sais que c’était le cas pour moi. C’est évident qu’il est plus rentable de mettre les gens sous traitement que d’avoir une société qui leur offrirait de l’espace et du temps pour courir, jouer, ou même de penser par eux-mêmes. En tant qu’enseignant, je ne pouvais pas facilement organiser de sorties avec mes élèves, car il me fallait l’accord parental, simplement pour pouvoir sortir de la classe. Nous vivons dans une société procédurière, où il est plus facile de mettre sous traitement médicamenteux que de sortir marcher ».

Mais comme mentionné précédemment, les recherches sur d’autres méthodes thérapeutiques ont un impact publicitaire bien plus faible que les compagnies pharmaceutiques.

Puis vient la question de savoir qui devrait être autorisé à prescrire des médicaments pour soigner le TDA/H. Des réglementations internationales stipulent que seuls les professionnels de la santé (tels que les psychiatres en collaboration avec une équipe multidisciplinaire), plutôt que les pédiatres ou les médecins généralistes, devraient pouvoir intervenir en cas de soupçon de TDA/H. Au Royaume-Uni, les médecins généralistes doivent envoyer le patient en consultation chez un spécialiste ayant un niveau d’expertise en TDA/H, avant qu’une ordonnance ne puisse être prescrite. Mais des associations de professionnels ont remarqué que de nombreux spécialistes ne suivent pas les recommandations établies par l’institut national pour la santé et l’excellence clinique, autorisant par exemple la prescription d’un traitement médicamenteux avant de vérifier si les troubles comportementaux se font ressentir tant à l’école qu’à la maison.

Le nombre d’ordonnances pour les médicaments contre le TDA/H ne cesse d’augmenter, malgré les effets néfastes, et pour certains mortels, qui ont été signalés. Partant de ce constant, les experts s’accordent à dire qu’il est important d’informer les médecins des inquiétudes que constituent ces effets secondaires, ainsi que d’informer les parents, qui doivent être au courant de toutes les réactions possibles que l’enfant pourrait avoir. Un membre de l’Office des médicaments et des produits alimentaires (Food and Drug Administration) aux Etats-Unis a déclaré dans une interview en 2007 qu’il espérait que les inquiétudes liées à la santé et à l’utilisation du Ritalin réduiraient le nombre d’ordonnances prescrites pour soigner les enfants inattentifs ou qui se conduisent mal à l’école. « Je veux que les mains tremblent un peu avant de prescrire cette ordonnance », a déclaré le Docteur Steven Nissen.

Un compromis inévitable

Des universitaires ont également fait part de leurs préoccupations quant à certains enseignants qui encouragent l’utilisation de médicaments dans le traitement du TDA/H, ceux-ci permettant de contrôler les mauvais comportements plus facilement. Dans les pires cas, certaines écoles sont connues pour avoir fortement fait pression sur les élèves et leurs parents afin qu’ils recourent aux médicaments. Dans un cas, un élève diagnostiqué a été menacé de devoir quitter l’école s’il ne se mettait pas au Ritalin et s’il n’agissait pas avec un peu plus de respect.

Mais le problème des ressources se pose aussi, car les écoles manquent souvent des moyens nécessaires afin de s’attaquer à la racine du problème des troubles du comportement.  Une aide-enseignante au Royaume-Uni explique qu’ « idéalement, les écoles préfèreraient offrir un soutien personnalisé intensif, mais si les ressources sont limitées, ce qui est souvent le cas, alors nous sommes poussés à choisir entre les médicaments ou l’exclusion. ». Et compte tenu de la situation économique actuelle, « toutes les écoles font l’objet de réductions de coûts, et c’est bien ce genre de services (thérapeutes, conseillers, mentors), qui en sera la cible, car les écoles ne veulent pas perdre leurs enseignants, ce qui est compréhensible ».

Voici le témoignage d’un garçon de 13 ans : « Je sais que d’un côté ça m’aide, mais je déteste le prendre. Il y a des jours où je fais exprès de ne pas en prendre. Vous ne vous sentez pas vous-mêmes, vous vous sentez tellement vidé. Vous vous sentez dégoûté et déprimé, comme si vous n’aviez pas d’âme ou quelque-chose dans le genre. Ma mère ne veut pas que j’en prenne, mais qu’est-ce qu’elle peut y faire ? Elle souhaite que j’aie une éducation ».

Le dernier mot

« Nos enfants vivent dans une des périodes les plus stimulantes de l’histoire de la planète Terre. Ils sont assiégés par l’information et leur attention est constamment suscitée par tous types de plateformes : par des ordinateurs, des iPhones, des panneaux publicitaires, et des centaines de chaines de télévision. Et on les pénalise ensuite pour être distraits. Distraits de quoi ? De choses ennuyeuses - à l’école - pour la plus grande partie. Il me semble que, si ce n’est pas une coïncidence, alors la fréquence  des cas de TDA/H a définitivement augmenté parallèlement à l’augmentation de contrôles standardisés. On donne désormais à ces enfants… des médicaments souvent assez dangereux afin de les calmer et d’obtenir leur concentration ».

Sir Ken Robinson, spécialiste des sciences de l’éducation, sur la nécessité de changer les paradigmes actuels de l’éducation.

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Traduction : Stephanie Miroux